Онлайн-приём

Сегодня клиницисты продолжают онлайн-прием и отвечают на самые жизненно важные вопросы своих пациентов

Лучшие клиницисты страны, объединенные в Ассоциацию семейных врачей Казахстана продолжают давать ответы на вопросы и рекомендации на страницах Facebook: что делать в той или иной ситуации, как сохранить здоровье в условиях пандемии, как выздороветь, если заболели.
Врачи АСВК имеют годы опыта преподавания, всегда в курсе последних достижений медицины и предупреждают: «Мы практикуем только доказательную медицину. Наши консультации не подходят для экстренных ситуаций. В подобных случаях необходимо звонить 103». Сегодня клиницисты продолжают онлайн-прием и отвечают на самые жизненно важные вопросы своих пациентов.

Вопрос: Разработано ли уже какое-то конкретное лечение от коронавируса?

Ответ: Специфического лечения от COVID-19 на данный момент не существует, поэтому в случае необходимости рекомендуется симптоматическое лечение:
При плохой переносимости лихорадки или выраженном недомогании, вне зависимости от температуры (мышечные боли, головная боль, «ломота» в теле и суставах, общее болезненное состояние), можно принять парацетамол или ибупрофен, но не чаще 3-х раз в сутки.
При боли, першении в горле и для облегчения кашля можно рассасывать во рту специальные антисептические таблетки, драже, пастилки, леденцы.
В подавляющем большинстве случаев заболевание будет протекать как обычная вирусная инфекция, и иммунная система организма сама справится с болезнью. Поэтому:
– не нужно паниковать;
– не нужно принимать от COVID-19 никакие другие, пропагандируемые нечестными производителями, недоказанные «лекарства», витамины или пищевые добавки;
– не нужно дышать спиртом, содой или еще чем-то подобным;
– не нужно без необходимости вызывать скорую или пытаться вызывать на дом семейного врача;
– не нужно принимать антибиотики, противовирусные препараты, аспирин и т.д.;
– не нужно стремиться сдать тест на COVID-19.

Вопрос: Я переболела, сдала тест на антитела, что означают его результаты?

Ответ: В ответ на инфекцию организм начинает вырабатывать антитела, то есть это такие защитные белки, которые направлены против возбудителя, в частности, против коронавируса. Вырабатываются антитела двух классов: иммуноглобулин М (IgM) иммуноглобулин G (IgG). На 5-7 день болезни появляются антитела класса IgM, а начиная со второй-третьей недели организм вырабатывает поздние антитела IgG. Первые циркулируют до двух месяцев, вторые – полгода и, возможно, больше.
Выявление антител в крови, особенно антител IgM, свидетельствует о том, что человек может быть заразен для окружающих, даже если у него нет симптомов. Он должен соблюдать все меры защиты. Выявление антител IgG свидетельствует о том, что он уже перенес заболевание или у него был контакт с вирусом, возможно в бессимптомной форме.
Положительный анализ на антитела IgG также означает что у человека на какое-то время существует иммунитет от COVID-19. Как долго, никто еще не знает, поэтому переболевший должен соблюдать все те же самые меры – дистанцирование, ношение масок в общественных местах, частое мытье рук.

Вопрос: Правда ли, что ибупрофен может вызвать осложнения?

Ответ: Действительно, в начале пандемии были опубликованы статьи, которые отмечали, что больные COVID, принимавшие ибупрофен, чаще умирали или имели осложнения. Однако последующие исследования полностью оправдали ибупрофен.
Более того, были проведены рандомизированные контролируемые испытания, которые показали, что ибупрофен, который принимали от сильных болей в мышцах, головной боли или плохой переносимости температуры, не только безопасен, но и имеет преимущество по сравнению с другими подобными лекарствами.

Вопрос: Всегда ли при коронавирусе поражаются легкие?

Ответ: Коронавирусная инфекция может протекать в разных формах и не всегда возникает поражение легких. Часто заболевание протекает совсем без симптомов, то есть даже при положительном результате теста на коронавирус человек не ощущает никаких симптомов, и при обследовании такого носителя не выявляются никакие изменения в организме. Такое состояние называется бессимптомное носительство.
При наличии симптомов выделяют следующие формы заболевания:
– коронавирусная инфекция с поражением верхних дыхательных путей (ринит, фарингит)
– коронавирусная инфекция с поражением нижних дыхательных путей (пневмония).
В последнем варианте наблюдается поражение легких. Но у большинства пациентов заболевание протекает без поражения легких.

Вопрос: Расскажите про надувание шариков. Для чего это нужно?

Ответ: Надувание шариков — это тренировка дыхательной мускулатуры при повышенном сопротивлении на выдохе. Это полезно при астме и ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких), чтобы больные научились выдыхать долго, потому что при этих болезнях сужается просвет бронхов.
При COVID в этом нет необходимости: в данном случае важнее отрабатывать вдох, потому что бронхи не страдают, а страдают альвеолы, уменьшается дыхательная поверхность. Страдает газообмен. При дыхательной гимнастике, мы как бы расширяем эту поверхность для обмена кислорода и не даем воспалительной жидкости заполнить альвеолы.

Вопрос: Все ли продающиеся в наших аптеках лекарства эффективны?

Ответ: Не доказана эффективность таких лекарств, как нобазит (энисамия йодид), ингавирин (имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты), интерферон в нос (интерферон лейкоцитарный человеческий или порошок для приготовления раствора, или в растворе), арпефлю (умифеновира гидрохлорид). Все эти препараты объявляются противовирусными, но не прошли рандомизированные клинические испытания и не используются в странах, где принята доказательная медицина.
Часто в инструкциях к лекарствам можно прочесть такие словосочетания, как «иммуномодулирущее действие», «укрепление иммунитета» или «протектор» чего-то. Эти очень ненаучные и расплывчатые понятия часто используются производителями недоказанных препаратов и пищевых добавок.
Работают только против вируса гриппа (сезон будет зимой) тамифлю (осельтамивир), реленза (занамавир) и инавир (ланинамивир), но многие сейчас ошибочно принимают эти лекарства от коронавируса.
Нимесил — это коммерческое наименование нимесулида, одного из десятков нестероидных противовоспалительных препаратов, к которым относятся также аспирин, ибупрофен, парацетамол, диклофенак натрия и пр. Не надо принимать нимесил, если подозреваете у себя COVID, т.к. он не прошел испытание на безопасность. На сегодня при очень сильных болях в мышцах, костях, плохой переносимости очень высокой температуры оправдан прием только двух препаратов: парацетамола (ацетоминофен — другое его международное непатентованное наименование) и ибупрофена.
Сумамед (международное непатентованное наименование азитромицин), цефтриаксон и любые другие антибиотики нельзя принимать людям с коронавирусной инфекцией, т.к. вы нарушаете свой микробиом (уничтожаете полезные микробы в кишечнике и носоглотке), способствуете развитию устойчивости к антибиотикам. Никакие антибиотики на вирусы не действуют! Они не просто бесполезны, но вредны при вирусных инфекциях. Вам их назначат, если вы тяжело заболели COVID, находитесь в реанимации под интубацией, только чтобы предотвратить вторичную бактериальную инфекцию, которую заносят в легкие при интубации.

Вопрос: Сейчас много говорят о пользе антикоагулянтов при COVID. Может быть надо принимать их профилактически? Надо ли пить тромболитики с профилактической целью людям старше 60 лет?

Ответ: Не нужно. Антикоагулянты не предупреждают и не лечат саму инфекцию. Они помогут при развитии осложнений в виде тромбозов. Усиленное образование тромбов из-за того, что вирус проник в артерии и вены, возникает крайне редко, причем только у тяжелых больных, которые лежат в больнице, особенно, в реанимации. Для лечения используются очень «серьезные» лекарства в инъекциях, такие как гепарин и его производные. Эти лекарства требуют мониторинга состояния свертывающей системы по множеству показателей.

Вопрос: Я заболела легкой формой коронавируса. У меня маленькие дети – два года и один месяц. У них нет никаких симптомов, но я не могу изолироваться от них. Что делать?

Ответ: При близком контакте с детьми, избежать заражения практически не возможно. Если у вас нет возможности, самоизолироваться, то ожидайте что дети тоже подхватят данную инфекцию, потому что вирус высококонтагиозный, даже постоянные меры защиты: мытье рук мылом, маски, санитайзеры, солевые растворы не в силах будут удержать, передачу инфекции, при нахождении на одной территории.
Но, при этом вам нужно знать, дети в основном переносят COVID-19, бессимптомно, либо развивается легкое течение болезни. Такие симптомы как насморк, умеренное повышение температуры тела, першение в горле, жидкий стул, могут развиться, но в большинстве случаев дети хорошо себя чувствуют, и не испытывают по сравнению со взрослыми сильное недомогание, слабость, или отсутствие аппетита.
При развитии симптомов нужно придерживаться симптоматического лечения: обильно отпаивать ребенка, туалет носа солевым раствором, при повышение температуры тела выше 38.5 °C – детский парацетамол. По данным исследований, в зоне риска находятся новорожденные дети, а также подростки. Ученые все еще исследуют различные теории, пока нет точных ответов почему.

Вопрос: Если нет кашля, но есть насморк, температура 37-37,5 градусов С, пропали обоняние и вкус, что это может быть?

Ответ: Появление симптомов коронавирусной инфекции (повышение температуры, сухой кашель, боли в мышцах и суставах, боли в горле, потеря обоняния и вкуса) не должны вызывать никакой паники. В подавляющем большинстве случаев заболевание будет протекать как обычная вирусная инфекция, иммунная система организма сама справится с болезнью. Поэтому предпринимать какие-либо действия, как вызывать скорую, пытаться вызывать на дом семейного врача, принимать антибиотики в таблетированной или инъекционной форме не следует. Госпитализация, обследования на коронавирус (ПЦР, КТ легких) показаны только тяжелым больным, когда стоит вопрос о кислородной поддержке или лечении в условиях реанимационной палаты.
Почему не нужно срочно бежать на ПЦР исследование? Метод недостаточно точный, может дать отрицательный результат даже при наличии коронавирусной инфекции в организме. Положительный результат не влияет на дальнейшую тактику лечения, так как специфического лечения коронавирусной инфекции до сегодняшнего дня нет.
Другими словами, лечение нужно только в самых тяжелых случаях, причем лечение это заключается в кислородотерапии или в искусственной вентиляции легких на аппарате. Поэтому самым рациональным решением является оставаться дома, самоизолироваться от других членов семьи в отдельной комнате, наблюдать за своими симптомами, пить в достаточном количестве жидкости (теплая вода, соки, чай с лимоном, компоты, морсы), проветривать чаще комнату, обрабатывать все поверхности дезрастворами два раза в день. Измерять температуру несколько раз в день, при повышении ее до 39 градусов принимать парацетамол 0,5 (допускается прием до 3-4 таблеток в день при необходимости). Никаких других препаратов принимать не надо, в том числе противовирусные препараты, антибиотики, аспирин. Польза от приема этих препаратов не установлена, а побочные эффекты могут быть серьезными. Поводом для беспокойства и для обращения за медицинской помощью будут следующие симптомы: одышка (ощущение нехватки воздуха) при небольших нагрузках, высокая температура (39 и выше), которая не снижается на фоне приема жаропонижающих, расстройства сознания (заторможенность, нарушение ориентировки в пространстве и времени), снижение АД ниже 90 мм рт ст, или, наоборот, резкое повышение (до 220 мм рт ст и выше), частота пульса выше 130 в минуту.
Обращение за медицинской помощью с целью предупредить ухудшение состояния или предотвратить осложнения, как мы это всегда делаем при других заболеваниях, в случае с коронавирусной инфекцией, к сожалению, не работает. Медицинские работники ничем не могут вам помочь с этой точки зрения, течение заболевания и его исход зависят только от вашей иммунной системы. Более того, лишние контакты с медицинскими работниками без каких-либо серьезных оснований для этого, не только не принесут вам никакую пользу, они являются риском подхватить уже самую настоящую коронавирусную инфекцию, если до этого у вас была обычная вирусная или бактериальная инфекция.

Вопрос: Мне кажется, я уже переболел коронавирусом, поскольку в январе-марте у меня был сильный кашель. Надо ли мне сдать анализ крови на антитела?

Ответ: При наличии указанных симптомов возможно, что вы перенесли коронавирусную инфекцию, хотя в январе месяце у нас в стране она была еще не распространена, если только вы не прибыли из Китая. Сдавать анализы крови на антитела в вашем случае не имеет какого-либо важного значения.
Во-первых, недостаточно изучены чувствительность и специфичность этих тестов, то есть неизвестно, насколько точно они подтвердят, что вы встречались с коронавирусной инфекцией. Во-вторых, до сих пор нет ответа на вопрос, насколько стойкий иммунитет формируется у переболевших коронавирусом.
То есть, даже при обнаружении в вашей крови антител к коронавирусу, это не гарантирует вам полную защиту от повторного заражения, это значит, что вы должны по-прежнему принимать все меры для профилактики заражения, также как и остальные люди в вашем окружении. Стоит ли, при таком раскладе, тратить деньги и время на обследования, которые не внесут ясности по вашему состоянию?

Вопрос: Я боюсь, что у меня коронавирус. Какие анализы мне нужно делать?

Ответ: Не нужно предпринимать никаких действий для того, чтобы убедиться в том, что ваши симптомы связаны именно с коронавирусной инфекцией. Никаких конкретных ответов на вопросы, что дальше делать, как лечиться, что принимать, эти обследования, к сожалению, не дают. Чувствительность ПЦР весьма невелика (30-60%). Иными словами, если вы типично болеете, а «мазок отрицательный», это не дает оснований отрицать наличие коронавирусной инфекции в вашем организме, то есть с вероятностью 40-70% вы всё равно инфицированы коронавирусом.
Анализ никак не повлияет на ваш шанс выздороветь, а осложнить ситуацию может сильно. Например, вы можете заразиться, пока будете сдавать анализ. Отрицательный анализ создает ложное чувство спокойствия, тогда как анализы при COVID часто бывают ошибочно отрицательными. Сам по себе подтвержденный диагноз COVID никак не повлияет на то, что надо делать, то есть специфического лечения заболевания нет, и в любом случае, исход зависит только от вашего иммунитета!
Компьютерная томография легких (КТ легких) – прекрасный метод, но он используется не для диагностики коронавируса как такового, а для диагностики вирусной пневмонии. У многих больных же, к счастью, инфекция протекает без воспаления легких или с минимальным поражением легких. Делать КТ «для интереса» не нужно. Это может повлечь за собой инфицирование во время посещения КТ-центра, а также неоправданную госпитализацию. КТ нужно делать только в том случае, когда состояние достаточно тяжелое и обсуждается вопрос госпитализации, когда у больного имеются признаки гипоксии, то есть кислородного голодания организма.
Как и с анализом на коронавирус (ПЦР), само по себе обнаружение признаков заболевания на КТ, даже двусторонней пневмонии, никак не повлияет на то, что надо делать дальше. При COVID-19 даже у самых легких пациентов на КТ часто выявляется двусторонняя пневмония, которая в дальнейшем разрешается самостоятельно. Но, как и с анализом на ПЦР, если на КТ у вас найдут двустороннюю пневмонию, очень велики шансы, что вы окажетесь в больнице только из-за результатов КТ, и пользы от этого не будет. Во-вторых, томографы часто должным образом не обеззараживают, и даже если у вас не COVID, вы можете заразиться в томографе, в зоне ожидания или при общении с персоналом.

Вопрос: Если тест покажет положительный ковид, это тоже не 100%, но могут уже и в больницу отправить? Все делается на усмотрение врача, а не факта?

Ответ: Госпитализация и обследования на коронавирус (ПЦР, КТ легких) показаны только тяжелым больным, когда стоит вопрос о кислородной поддержке или лечении в условиях реанимационной палаты. В стационарной помощи нуждаются только 20% зараженных.

Вопрос: Чем пациентов с COVID лечат в больницах?

Ответ: Пока что нет доказанных по эффективности и безопасности лекарств. В больнице могут помочь справиться с осложнениями COVID-19. Прежде всего, с дыхательной недостаточностью, которая выражается в снижении уровня кислорода в организме, что проявляется выраженной одышкой. Проблемы с дыханием возникают, если вирус проник в легкие и вызвал пневмонию. Тяжелая одышка не дает человеку ходить, даже сидеть и говорить.
Уровень насыщения крови кислородом можно определить с помощью пульсового оксиметра. Специалисты скорой, врачи больниц и некоторые участковые имеют эти аппараты. Насыщение кислородом для взрослого ниже 94%, а также частота дыхательных движений больше 24 указывает на необходимость госпитализации и ингаляции кислородом через носовые трубочки (канюли).
Капельницы помогают тяжелым больным, которые не могут сами пить, чтобы уменьшить обезвоживание, наладить парентеральное питание и ввести некоторые лекарства у них. В больницах вводят антибиотики внутривенно и дают таблетки противовирусных препаратов.
Если ингаляция кислорода не помогает, переводят на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). В интубации нуждается примерно 5% зараженных. В этом случае прогноз неблагоприятный (смертность около 80%). Также у тяжелых пациентов усиливается образование тромбов. Тромбоз лечат специальными лекарствами, так называемыми, прямыми антикоагулянтами. Также только тяжелым, у которых развился острый респираторный дистресс синдром (ОРДС) и «цитокиновый шторм», дают иммуносупрессанты типа дексаметазона в таблетках или внутривенно струйно. В некоторых странах для лечения ОРДС есть в арсенале еще моноклональные антитела.

Вопрос: Как попасть в больницу?

Ответ: Попасть в больницу могут только действительно тяжелые больные, у которых учитывается частота дыхания, насыщение крови кислородом, систолическое артериальное давление, частота пульса, уровень сознания (в сознании или путается), температура тела:
1. Частота дыхания (сколько раз в минуту человек вдыхает и выдыхает, считается один дыхательный цикл – вдох и выдох вместе) больше 21 и еще чаще (больше 25) в минуту. Одышку классифицируют по степени тяжести:
– легкая – одышка, которая не мешает повседневной деятельности (например, при подъеме по лестнице на один или два пролета или при быстрой ходьбе).
– умеренная – одышка, которая создает ограничения для повседневной жизни (например, ограничивающая способность подниматься по лестнице без необходимости отдыхать, или мешает приготовлению пищи и легким домашним работам);
– сильная – в состоянии покоя, делает пациента неспособным говорить целыми предложениями и мешает простым занятиям, таким как умывание или одевание.
2. Насыщение крови кислородом измеряется с помощью пульсового оксиметра – небольшого прибора, который надевают на указательный или средний палец руки. Он показывает степень насыщения кислородом в процентах и дает частоту пульса. Уровень насыщения крови кислородом ниже 95% требует внимания, а также пульс в покое выше 91–100 в минуту.
3. Систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.
4. Сознание – человек в сознании или оно спутано.
5. Температура тела выше 39,1°.
Сочетание двух или более признаков указывает на необходимость госпитализации.
Вы должны сообщить о своем состоянии участковому врачу или в поликлинику, к которой прикреплены, в крайнем случае, вызвать скорую помощь.

Вопрос: Когда нужно обращаться за медицинской помощью (вызов скорой и решение вопроса о госпитализации)?

Ответ:
– Если есть тяжелая одышка (ощущение нехватки воздуха). Незаметно для больного посчитайте количество дыхательных циклов (вдох и выдох – это один цикл, за минуту): частота дыхательных движений более 20 в минуту является показателем одышки (в норме в состоянии покоя этот показатель должен быть 15-18 в минуту).
– Если имеется пульсоксиметр, можно контролировать состояние пациента с помощью этого прибора: в норме сатурация крови кислородом должна быть 96-98%, снижение этого показателя до 94% и ниже также является признаком того, что легкие не справляются со своей функцией, и больному нужна кислородная поддержка.
– Длительно сохраняющаяся лихорадка (>38,5°С) – больше 7 дней.
– Наличие дополнительных факторов риска: возраст 65+, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, диабет, ожирение, онкозаболевания и др.).
– Нарушения со стороны сознания (заторможенность, нарушения ориентировки в пространстве и времени).
– Какие-либо другие тяжелые симптомы, например, нестерпимые головные боли, неукротимая рвота, непрекращающийся понос.
Подготовила Ирина Васильева