Каждый человек вне зависимости от социального статуса должен иметь доступ к качественной и современной медицине. Охрана здоровья населения – исключительно трудоемкий и затратный процесс. И, безусловно, одна из ключевых ролей в этом деле отводится системе обязательного медицинского страхования. Как происходит реализация системы в Алматы, рассказал директор городского филиала Фонда медстрахования Тлеухан Абилдаев.
– Сегодня, как бы ни затрагивали тему медицинской помощи, невозможно обойти ОСМС. И всегда ребром стоит вопрос о ее доступности.
– Вы правы. Система обязательного социального медицинского страхования работает третий год, и именно с ней неразрывно связаны достижения нашего здравоохранения последние несколько лет.
Если мы решимся сравнить бюджет здравоохранения до внедрения системы с нынешним, это огромная разница. Например, в 2022 году на медпомощь алматинцев выделено 259,7 млрд тенге. В том числе на медуслуги в пакете гарантированного объема за счет государства 142,7 млрд тенге, в рамках обязательного социального медицинского страхования – 117 млрд тенге. То есть это дополнительные 117 млрд в бюджет здравоохранения. В их числе: ежедневные наши с вами походы к узким специалистам, КТ и МРТ, которые в среднем обходятся по 20–30 тысяч, дорогостоящая реабилитация после инсульта, травм или операции, также операции с использованием новейших технологий на уровне республиканских центров и научно-исследовательских институтов; процедуры ЭКО, позволяющие исполнить мечты о долгожданном ребенке; плановая стоматологическая помощь детям до 18 лет и беременным. Словом, это ничто иное, как доступность медпомощи в системе ОСМС. Только за 9 месяцев 2022 года на эти услуги потрачено порядка 90,1 млрд тенге.
Это не просто цифры, а сэкономленные на лечение деньги пациентов, которые смогли это сделать, будучи застрахованными.
– А те, кто не застрахованы и не могут платить взносы за ОСМС? Что будет с ними?
– Тут нельзя сказать однозначно. Ведь это большой социальный вопрос, который требует повсеместного решения не только на уровне одного региона, но и республики.
Вопрос охвата населения системой ОСМС является актуальным. Несмотря на то, что медстрахование в Казахстане работает с 2020 года и платежи на ОСМС являются обязательными для всех, порядка 3,2 млн человек до сих пор остаются незастрахованными по республике. В Алматы сейчас незастрахованными остаются 432 тыс. человек. Вместе с тем среди них выявлены более 296 тысяч человек в возрасте от 18 до 45 лет. То есть это лица трудоспособного возраста. Тут вполне уместно встает вопрос вовлечения этих граждан в экономику города, поскольку отчисления на ОСМС являются обязательным налогом для работодателей наряду с пенсионными и социальными платежами, можно утверждать, что эти лица нигде не трудоустроены официально. У них нет никакой социальной подушки и по другим сферам тоже.
– Каков механизм присвоения статуса застрахованности?
– Сейчас граждане, нуждающиеся в медпомощи, в пакете ОСМС могут получить статус застрахованности, оплатив взносы на 12 месяцев вперед. Это актуально для самостоятельных плательщиков. Оплачивая взносы по три тысячи тенге ежемесячно, они обеспечивают себя полностью всеми актуальными медуслугами. Напомню, что ранее для получения статуса застрахованного нужно было иметь взносы за 12 прошедших месяцев. При отсутствии платежей в этом периоде возникала задолженность. Теперь же статус можно получить, оплатив взносы за 12 будущих месяцев, что позволит пользоваться медицинской помощью в пакете ОСМС в течение года. При этом задолженность за прошедший период оплачивать не нужно. Новый механизм заработал с 5 сентября.
На практике мы наблюдаем, что люди охотнее платят взносы, когда они понимают, для чего им это. К нам недавно в филиал обратилась девушка с диагнозом стенокардия, ей была необходима операция на сердце, которая стоит 567 тысяч тенге. Но стоит ей оплатить страховку на 12 месяцев на год вперед в размере 36 тысяч тенге, и она получает доступ к широкому спектру медицинской помощи, и сумма ее взносов при этом не имеет значения.
– То есть это выгодно не только для сферы здравоохранения, но и для самих пациентов? Тлеухан Шилдебаевич, расскажите о преимуществах системы ОСМС.
– Как я уже ранее говорил, за 9 месяцев 2022 года Фонд социального медицинского страхования на оплату медицинской помощи по Алматы в пакете ОСМС направил порядка 90,1 млрд тенге. Большую часть расходов составила оплата стационарной медицинской помощи, это свыше 47,4 млрд тенге. Еще порядка 18 млрд тенге выплачено медицинским организациям за оказание консультативно-диагностической помощи. Среди них наиболее востребованными остаются КТ и МРТ. За указанный период по Алматы оказано более 77,1 тыс. КТ на сумму 1,2 млрд тенге, более 62,8 тыс. услуг МРТ на сумму 937,3 млн тенге. Также проведено 3112 услуг ПЭТ-диагностики для выявления онкологических новообразований на сумму 835,8 млн тенге. Еще три года назад такая дорогостоящая диагностика была доступна бесплатно только отдельным категориям граждан и по ней практически отсутствовали поставщики. Все, кроме социально уязвимой категории, проходили данные виды исследований платно.
Свыше 14,2 млрд тенге выплачено фондом за оказание высокотехнологичных услуг населению, еще 3,7 млрд тенге направлено на оплату услуг дневного стационара.
В рамках системы ОСМС направлено 5,5 млрд тенге на реабилитационную помощь. Хочу напомнить, что внедрение системы обязательного социального медицинского страхования позволило увеличить финансирование медицинской реабилитации и значительно повысить ее доступность. Для сравнения скажу – если в 2019 году на реабилитационные мероприятия было потрачено всего 0,6 млрд тенге, то на 2022 год выделено 7,5 млрд тенге. То есть рост финансирования составляет более 13 раз.
Нельзя не отметить доступность таких дорогостоящих услуг, как ЭКО. Стоит добавить, что дорогостоящая услуга по экстракорпоральному оплодотворению с 2020 года оказывается за счет средств обязательного социального медицинского страхования. Так, уже третий год семейные пары имеют возможность участвовать в программе и осуществить свою мечту о долгожданном ребенке. Например, на этот год выделено более 3,2 млрд тенге на 3152 услуги. Всего за 9 месяцев уже проведено 2266 процедур ЭКО на сумму 2,3 млрд тенге. Сейчас по Алматы в рамках договора с Фондом медстрахования 8 медицинских организаций осуществляют реализацию экстракорпорального оплодотворения.
– При этом и дорогостоящие стоматологические услуги также стали доступнее?
– Начиная с 2020 года стала доступна плановая стоматологическая помощь. За 9 месяцев этого года в рамках ОСМС оказано более 965 тысяч услуг на сумму 2,4 млрд тенге. На данный момент стоматологическую помощь в рамках ОСМС по Алматы оказывают 46 клиник по договору соисполнения.
Напомню, вся стоматологическая помощь на амбулаторном уровне оказывается бесплатно в пакете обязательного социального медицинского страхования для отдельных категорий граждан. К таким категориям относятся дети до 18 лет и беременные женщины. Они могут получить такие услуги в плановом порядке: обезболивание, наложение пломбы, терапевтический прием, лечение пульпита, периодонтита, полное функциональное восстановление анатомической формы зуба при гипоплазии, флюорозе. Также хирургические приемы по удалению зуба, операция пластики уздечки губ, языка, рентгенография челюсти и анестезия.
Экстренная стоматологическая помощь, как и ранее, оказывается в рамках гарантированного бесплатного объема за счет государства. На нее могут претендовать социально-уязвимые слои населения.
– У большинства устойчив стереотип, что в рамках ОСМС можно обратиться только в государственные медорганизации. До сих пор не все знают, что можно обращаться в частные клиники. Велика ли доля таких медорганизаций в системе?
– Законодательством созданы все условия для активного участия в системе негосударственных медицинских организаций.
Скажу так, участие частных клиник в системе ОСМС создает необходимую конкурентную среду для государственных медучреждений. Негосударственные клиники помогают обеспечивать реализацию основных принципов охраны здоровья граждан – повышение качества и доступности медицинской помощи. Они помогают снять существовавшую нагрузку с госорганизаций.
Из года в год происходит рост частных клиник, работающих по ОСМС. На сегодняшний день в Алматы с Фондом медстрахования работают 185 медицинских организаций, из них 98 – частники. И за три года спектр медицинских услуг, оказываемых частниками, существенно расширился. Сегодня частный сектор представлен офисами врачей общей практики, консультативной помощью узких специалистов, гемодиализом, услугами по экстракорпоральному оплодотворению, медицинской реабилитацией, исследованиями на позитронно-эмиссионных и компьютерных томографах и многое другое.
Статья опубликована в №137, от 19.11.2022 газеты "Вечерний Алматы" под заголовком "На страховой случай".
Хочешь получать главные новости на свой телефон? Подпишись на наш Telegram-канал!