На страховой случай

Специалисты фонда обязательного социального медицинского страхования ответили на самые часто задаваемые вопросы.

Эксперты отмечают, с внедрением обязательного социального медицинского страхования в Алматы стала доступнее консультативно-диагностическая и высокотехнологическая помощь. Также увеличилось финансирование и медицинской реабилитации. По итогам прошлого года в пакете медстрахования выросло количество оказанных дорогостоящих услуг, таких как КТ, МРТ и ПЦР.

– В случае непредоставления услуг в рамках ОСМС компенсируют ли материальные средства пациенту?

– Фонд медицинского страхования не компенсирует расходы пациентов. Только медицинская организация в рамках медиации может вернуть деньги, если будет доказано, что непредоставление услуг произошло по вине медицинского работника и медорганизации. Для этого необходимо обратиться в службу поддержки пациентов или же к руководству клиники.

– Бывает, что пациенты ждут направления на медуслуги больше месяца. Насколько это правильно?

– Максимальный срок ожидания приема узких специалистов и получения диагностических услуг – 10 дней. Если запись в поликлинике заполнена, то врач должен направить пациента в другую медорганзацию по договору соисполнения. В случае необоснованного отказа в предоставлении услуг и длительного ожидания можно обратиться в наш колл-центр 1406.

– Выявили коронавирусную инфекцию. Прикреплена к поликлинике в Павлодаре, но сейчас проживаю в Алматы. Как быть в этой ситуации, куда обращаться?

– При наличии инфекционного, паразитарного или вирусного заболевания, представляющего опасность для окружающих, пациент может рассчитывать на медицинскую помощь вне зависимости от прикрепления – по месту фактического проживания. В этом случае необходимо обратиться в ближайшую к дому поликлинику, которая является поставщиком фонда.

– Недавно вышел в длительный отпуск без сохранения заработной платы. В этот период работодатель не будет платить за меня взносы. Через какое время мой статус станет «не застрахован» и что мне нужно сделать, чтобы не утратить статус застрахованного?

– Статус в системе ОСМС будет сохранен в течение трех месяцев после последнего взноса. Для того чтобы он оставался актуальным дальше, необходимо будет оплатить взнос как самостоятельный плательщик за пропущенный период, ежемесячно 2125 тенге, код назначения – 122.

– Работодатель вовремя не сделал отчисления и взносы за ОСМС, могу ли я произвести платеж самостоятельно, чтобы не потерять статус? И претендовать на возврат или перераспределение средств после того, как работодатель проведет оплату?

– Своевременная оплата за ОСМС – это ответственность работодателя. В случае если он нарушает установленные сроки, на него налагается пеня. Чтобы не утратить статус в системе обязательного медицинского страхования, вы можете оплатить взнос в качестве самостоятельного плательщика. После того как ваш работодатель произведет отчисления и взносы, вы сможете совершить возврат своих средств через Государственную корпорацию «Правительство для граждан». Для этого необходимо написать заявление на возврат средств, предоставить квитанции или чеки об оплате. Срок рассмотрения заявки две недели.

– Может ли иностранная гражданка без вида на жительство встать на учет по беременности?

– Иностранные граждане, временно пребывающие на территорию Казахстана, согласно закону обязаны иметь полис добровольного медицинского страхования. Встать на учет по беременности иностранная гражданка может либо при его наличии, либо на платной основе.

– Безработный, статус «не застрахован». С какого периода нужно оплатить взносы для получения страховки?

– Если вы официально зарегистрированы в Центре занятости как безработный, то взносы на медицинское страхование за вас производит государство. Если же официальный статус безработного отсутствует, то для получения услуг по ОСМС необходимо регулярно производить взносы в качестве самостоятельного плательщика с того момента, как вы потеряли работу. 

– Дочь – студентка в России, для обучения и проживания в РФ требуется медицинская страховка. В учебном заведении подсказали, что получить страховой полис дочка может в Казахстане. Как это сделать?

– В данном случае необходимо приобрести дополнительный страховой полис, который предоставляется частными страховыми компаниями. Услуги в системе ОСМС доступны только на территории Казахстана в рамках добровольного медицинского страхования.

– Могу ли я одновременно быть прикреплен к нескольким поликлиникам?

– Нет. Как только вы прикрепитесь к новой организации, открепление от прежней клиники произойдет автоматически. Причина проста – ФСМС производит подушевое финансирование медицинских организаций и не может оплачивать нескольким клиникам за одного человека.

– Работаю учителем, при этом имею крестьянское хозяйство. Как платить за ОСМС?

– Оплата взносов должна производиться из всех источников дохода. В первом случае взносы и отчисления за вас будет платить работодатель, во втором случае вы должны делать это самостоятельно. Согласно налоговому законодательству, крестьянские хозяйства в 2021 году обязаны ежемесячно оплачивать 2975 тенге – пять процентов от 1,4 минимального размера заработной платы.

– Студент, работаю на двух работах одновременно. Могу ли я отказаться от удержания взносов на ОСМС? Или оплачивать их только на одной из работ?

– Если вы студент очного отделения, то относитесь к льготной категории граждан, следовательно, работодатель не должен вносить за вас отчисления и удерживать с вашей зарплаты на ОСМС. Если вы обучаетесь заочно, то оплата должна быть со всех источников дохода, при этом максимальный доход, с которого удерживают отчисления и взносы, не должен превышать 10 МЗП.

При оплате взносов с суммы дохода, равной 10-кратному минимальному размеру заработной платы, уплата взносов с других доходов физического лица при наличии документа, подтверждающего уплату таких взносов, не требуется. Таким документом является справка о суммах полученных доходов, исчисленных и уплаченных взносов, выданная работодателем или налоговым агентом.

– На какую медицинскую помощь могут рассчитывать иностранные лица в Казахстане?

– Согласно закону иностранцы пользуются правами и несут обязанности в системе обязательного социального медицинского страхования наравне с гражданами Республики Казахстан, если иное не предусмотрено действующим законодательством.

Хочешь получать главные новости на свой телефон? Подпишись на наш Telegram-канал!